Nie jesteśmy powiązani z ZUS

ZAS-55: wniosek o zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego lub zasiłek wyrównawczy

ZAS-55 to jeden wniosek ZUS na dwa świadczenia: zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego dla pracownicy w ciąży, której umowa ustała z powodu upadłości, likwidacji lub śmierci pracodawcy, oraz zasiłek wyrównawczy dla pracownika, któremu obniżono wynagrodzenie w czasie rehabilitacji zawodowej.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych · Wersja: plik z października 2024 · 2 strony

fenfill to prywatna firma, niepowiązana z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych (ZUS). Ta strona nie jest prowadzona przez ZUS ani w jego imieniu. Pusty formularz można pobrać bezpośrednio ze strony ZUS. Wypełniony formularz przekazuje się samodzielnie do ZUS albo płatnikowi składek. fenfill nigdy nie widzi wpisywanych danych.

ZUS umożliwia też załatwienie sprawy elektronicznie: złożenie dokumentu przez PUE/eZUS.

Ta strona zawiera ogólne informacje. Nie jest poradą prawną, podatkową ani ubezpieczeniową i nie zastępuje porady specjalisty.

Strona 1 pustego formularza ZAS-55
Strona 1 z 2. Znaki i godło urzędu są zasłonięte tylko w tym podglądzie.

Kto wypełnia formularz ZAS-55

O zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego wnioskuje pracownica w ciąży, z którą pracodawca rozwiązał umowę o pracę z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji albo której umowa wygasła z powodu śmierci pracodawcy.

O zasiłek wyrównawczy wnioskuje pracownik ze zmniejszoną sprawnością do pracy, którego miesięczne wynagrodzenie w czasie rehabilitacji zawodowej jest niższe niż przed jej rozpoczęciem.

W sekcji „Zakres wniosku” wypełnia się pkt 1 przy zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego albo pkt 2 przy zasiłku wyrównawczym.

Jak i gdzie go złożyć

Wniosek o zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego trafia do ZUS. Dołącza się zaświadczenie lekarskie o ciąży w okresie zatrudnienia, świadectwo pracy lub inny dokument o rozwiązaniu umowy oraz zaświadczenie Z-3 od byłego pracodawcy. Oświadczenie o braku innego zatrudnienia jest już częścią ZAS-55.

Wniosek o zasiłek wyrównawczy trafia do płatnika składek, jeśli zgłasza on do ubezpieczenia chorobowego ponad 20 osób. Przy mniejszym płatniku wniosek składa się w jednostce ZUS właściwej dla siedziby płatnika. Dołącza się orzeczenie o potrzebie rehabilitacji zawodowej, zaświadczenie o okresie rehabilitacji i wynagrodzeniu oraz Z-3.

Gdy zasiłek wypłaca ZUS, wniosek można złożyć na PUE/eZUS w usłudze „Złożenie dokumentu ZAS-55” i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym, profilem zaufanym, profilem PUE/eZUS albo podpisem osobistym (e-dowodem). Pozostałe dokumenty dostarcza się osobiście lub pocztą.

Dokumenty przyjmuje każda jednostka ZUS i przekazuje je do jednostki właściwej.

Opłaty

Opis sprawy w serwisie ZUS nie wymienia żadnej opłaty za złożenie wniosku. Druk można pobrać ze strony ZUS, odebrać w jednostce ZUS albo wypełnić na PUE/eZUS.

Terminy

Roszczenie o wypłatę zasiłku przedawnia się po 6 miesiącach od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje.

Gdy zasiłek wypłaca ZUS, wypłata następuje nie później niż 30 dni od złożenia kompletu dokumentów.

Zasiłek wyrównawczy przysługuje przez okres rehabilitacji zawodowej, nie dłużej niż 24 miesiące.

Częste błędy

  • Wypełnienie obu punktów sekcji „Zakres wniosku”. Należy wybrać tylko ten, który odpowiada świadczeniu.
  • Pominięcie oświadczenia, czy zapewniono inne zatrudnienie, przy wniosku o zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego.
  • Brak daty „od” albo, przy zasiłku wyrównawczym, daty „do” okresu, za który składa się wniosek.
  • Złożenie wniosku bez zaświadczenia Z-3 od płatnika składek, gdy zasiłek ma wypłacać ZUS.

Informacje ZUS

O tej kopii

Formularz
ZAS-55: Wniosek o zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego / zasiłek wyrównawczy (ZAS-55)
Wydawca
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Wersja
plik z października 2024
Źródło
Pusty PDF na stronie www.zus.pl
Ostatnie sprawdzenie
Porównano ze stroną wydawcy

fenfill dodał pola do wypełnienia; sam formularz nie został zmieniony, a do pobieranego PDF-u fenfill nie dodaje żadnego logo ani dopisku. Przed wysłaniem należy sprawdzić wersję formularza i wpisane odpowiedzi.

Wzór: Zakład Ubezpieczeń Społecznych, formularz ZAS-55, źródło: https://www.zus.pl/documents/10182/4223950/ZAS-55_pobierz_plik_drukowany.pdf/6346a0af-1507-87c3-eaee-ec215604d96e, wersja z 30 października 2024 r. Jako urzędowy dokument lub materiał w rozumieniu art. 4 pkt 2 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych wzór nie jest przedmiotem prawa autorskiego. Pola do wypełnienia dodał fenfill. fenfill nie jest powiązany z ZUS i nie działa w jego imieniu. Podstawa prawna.

Zgłoś problem z tym formularzem

Najczęstsze pytania

Czy wniosek musi być złożony na druku ZAS-55?

Nie. ZUS przyjmuje też wniosek napisany samodzielnie. ZAS-55 zawiera jednak od razu oświadczenie o braku innego zatrudnienia, którego przy własnym piśmie trzeba dołączyć osobno.

Kto wypłaca zasiłek wyrównawczy?

Płatnik składek, który zgłasza do ubezpieczenia chorobowego ponad 20 osób. W pozostałych przypadkach zasiłek wypłaca ZUS.

Co, jeśli ZUS odmówi zasiłku?

ZUS wydaje decyzję. Odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych składa się w ciągu miesiąca od jej doręczenia, przez oddział ZUS, który ją wydał.

  • ZUS

    ZAS-53

    Wniosek o zasiłek chorobowy

    4 strony · Wersja: plik z lutego 2026

  • ZUS

    Z-15A

    Zasiłek opiekuńczy na dziecko

    9 stron · Wersja: plik z lutego 2026

Wszystkie formularze gotowe do wypełnienia

Inny PDF do wypełnienia od ręki?

Wypełnij PDF

fenfill to prywatna firma, niepowiązana z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych (ZUS). Ta strona nie jest prowadzona przez ZUS ani w jego imieniu. Pusty formularz można pobrać bezpośrednio ze strony ZUS. Wypełniony formularz przekazuje się samodzielnie do ZUS albo płatnikowi składek. fenfill nigdy nie widzi wpisywanych danych.